5. Звернення про надання БППД. Приклад

№ РКЗК: ______-______________ Звернення про надання

безоплатної первинної правової допомоги (БППД) до _____________ місцевого центру з надання безоплатної вторинної правової допомоги

Я, _____________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові заявника або його представника)

(місце фактичного проживання)

__________________________________________________________________________________________(дата народження, контактний номер телефону / електронна пошта, дані документа, що посвідчує особу, за наявності)

З якого джерела клієнт або законний представник клієнта дізнався про центр (у разі звернення вперше):

☐ веб-сайт Координаційного центру / регіонального центру з надання БВПД; ☐ інший інтернет-ресурс; ☐ телебачення; ☐ радіо; ☐ газета / журнал; ☐ рекомендація іншої особи; ☐ направлення з недержавної організації; ☐ направлення з органу державної влади / місцевого самоврядування; ☐ інше (вказати):__________________________________________

Прошу надати безоплатну первинну правову допомогу, а саме:

Категорія питання (обрати потрібний варіант): ☐ соціальне забезпечення; ☐ спадкове; ☐ сімейне; ☐ медичне; ☐ трудове; ☐ адміністративне; ☐ земельне; ☐ договірне; ☐ житлове; ☐ інші цивільні; ☐ виконання судових рішень; ☐ неправове питання; ☐ інше (зазначити):__________________

Вид правової допомоги: ☐ надання правової інформації; ☐ надання консультацій і роз'яснень з правових питань; ☐ складення заяв, скарг та інших документів правового характеру (крім процесуального характеру); ☐ надання допомоги в забезпеченні доступу особи до вторинної правової допомоги та медіації. Інше: ☐ Надання допомоги в доступі до електронних сервісів Мін’юсту ☐ Прийом документів для реєстрації ГО

Спосіб звернення: ☐ особисто; ☐ за телефоном; ☐ виїзний прийом; ☐ електронна пошта; ☐ інше: ________________

Суть порушеного питання коротко (зазначити): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Надані документи:

№ з/п	Найменування документа	Дата прийняття

☐ З метою реєстрації звернення та надання безоплатної правової допомоги даю згоду на обробку персональних даних, зазначених у цьому зверненні. Повідомляємо, що працівникам центру заборонено розголошувати конфіденційну інформацію, що стала їм відома під час виконання посадових обов’язків.

Дата звернення: ______________

(підпис, ПІБ заявника)

Підлягає видачі клієнту - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Для нотаток __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Заповнюється працівником МЦ/партнерами _____________________________________________________________________

СПОСІБ ОТРИМАННЯ БППД: ☐ особисто; ☐ по телефону; ☐ поштою на адресу; ☐ на електронну пошту:__________

Результат надання безоплатної первинної правової допомоги: ☐ надано правову інформацію; ☐ надано консультацію / роз'яснення з правових питань; ☐ складено заяву, скаргу та інші документи правового характеру (крім процесуального характеру); ☐ надано допомогу в забезпеченні доступу особи до вторинної правової допомоги та медіації; ☐ надано допомогу в доступі до електронних сервісів Мін’юсту.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________ (Короткий зміст наданої правової інформації, документа непроцесуального характеру, консультації / роз'яснення, за необхідності)

Підпис заявника ____________________ Дата надання БППД: «___»______2018 року

Чи потребує клієнт БВПД: ТАК ☐ НІ ☐

ПІБ працівника МЦ/партнера________________________________

Чи задоволені Ви отриманими правовими послугами: ☐ ТАК ☐ НІ ________________________

Підлягає видачі клієнту - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

№ РКЗК: _______________ ПІБ клієнта: _____________________________________ Дата звернення: «____»______________2018 року Спосіб отримання БППД: __________________________________________________ Дата надання БППД: «___»___________2018 року ПІБ працівника МЦ/партнера______________________________________________ Адреса центру: м.______________, вул._______________ тел: __________________________________ E-mail: _______________________________ Графік роботи: Пн. – Пт. з 9:00 до 18:00 (без обідньої перерви)